MUELAS DEL JUICIO, ¿CUÁNDO CONVIENE QUITARLAS?

Las muelas del juicio son los terceros molares que se encuentran en el extremo posterior de la boca. Suelen aparecer a la edad adulta, entre los 17 y 25 años, pudiendo incluso no hacerlo nunca o bien aparecer a edades más tempranas o mucho más tarde.

Hay que extraerlas cuando sea preceptivo y adecuado. Normalmente el ser humano cuenta con 32 piezas dentales, contando con las cuatro muelas del juicio. Pero la evolución ha hecho que la mandíbula se acorte y que los maxilares se hayan hecho más pequeños, y como consecuencia, las muelas del juicio, también llamadas ‘cordales’ o ‘terceros molares’, no tengan sitio para erupcionar en muchos casos. No obstante, muchas veces se ha estigmatizado con que siempre hay que extraerlas sin valorar cada caso.

Es importante realizar visitas periódicas al dentista, siendo el especialista el único que podrá determinar cuál es la mejor opción.

Definir las indicaciones para la extracción de terceros molares continúa siendo un tema de controversia entre los dentistas y otros profesionales de la salud.

Investigadores de numerosos estudios han discutido la epidemiología y el manejo de los terceros molares asintomáticos. El término «asintomático» es una descripción insuficiente del estado clínico del tercer molar. Al igual que en muchos otros cursos de enfermedad, como la diabetes y la enfermedad cardiovascular, la ausencia de síntomas en un tercer molar no siempre refleja la verdadera ausencia de la enfermedad.

En la visita inicial, el dentista puede averiguar la presencia o ausencia de síntomas mediante la obtención de un historial médico completo del paciente. Muchos pacientes informan que no están experimentando ningún síntoma. Otros pacientes refieren limitación de la apertura bucal (trismus) o hinchazón y dolor periódicos en la región del tercer molar, o relatan experimentar episodios de mal sabor de boca. El dentista puede realizar exámenes físicos y radiográficos para determinar la presencia o ausencia de enfermedad, y puede determinar si los resultados del examen se correlacionan con los síntomas del paciente. Si el tercer molar no es visible, se debe realizar una prueba periodontal para determinar si el diente se comunica con la cavidad oral.

 

 

Con respecto a la situación de los terceros molares, se pueden clasificar en los siguientes grupos:

 

TERCEROS MOLARES DEL GRUPO A: SÍNTOMAS Y ENFERMEDAD PRESENTE

Los terceros molares del grupo A son comunes y se reconocen fácilmente. Los pacientes con terceros molares en el grupo A presentan síntomas como dolor intenso, edema o trismo. Los hallazgos de la exploración física y radiológica pueden revelar pericoronitis aguda, caries dental o infección localizada o propagación del espacio fascial o una combinación de lo anterior.

Pericoronitis. La pericoronitis es una respuesta inflamatoria leve a moderada de los tejidos blandos que rodean a un diente parcialmente erupcionado, y del 25 al 30% de los terceros molares impactados se extraen por pericoronitis aguda o recurrente.

Caries dental. La caries dental puede estar presente debido a la dificultad del paciente para llegar a la región para limpiarla adecuadamente.

Infección. La pericoronitis o caries que ha resultado en necrosis pulpar puede resultar en una infección localizada o propagación al espacio fascial.

El tratamiento de los terceros molares en el grupo A se centra en abordar la presencia de la enfermedad. Las opciones de tratamiento son restaurar el diente, la terapia periodontal y el cuidado de la higiene, o la extracción. Los especialistas deben adaptar el tratamiento a cada paciente, teniendo en cuenta su capacidad para mantener una higiene adecuada, el acceso para la restauración de los dientes, el estado de la erupción, la funcionalidad, el riesgo de lesión en las estructuras adyacentes y la preferencia del paciente.

 

TERCER MOLARES EN EL GRUPO B: SÍNTOMAS PRESENTES PERO AUSENCIA DE ENFERMEDAD

Los terceros molares en el grupo B se observan con menos frecuencia que los terceros molares en otros grupos, y la clasificación en este grupo es más difícil. Los ejemplos clínicos incluyen dolor vago del cuadrante posterior debido a la falta de espacio adecuada para que el tercer molar entre en erupción en una posición útil y funcional.

 

TERCER MOLARES EN EL GRUPO C: SÍNTOMAS AUSENTES PERO ENFERMEDAD PRESENTE

Los pacientes con terceros molares en el grupo C no tienen síntomas asociados con el tercer molar, pero la enfermedad está presente.

Periodontitis. La patología periodontal puede asociarse con terceros molares asintomáticos. Al inicio del estudio, 82 de los 329 participantes asintomáticos (25%) inscritos en un estudio prospectivo tuvieron al menos una profundidad de sondaje (PD) de al menos 5 milímetros en la región del tercer molar, distal a los segundos molares o alrededor de los terceros molares, con una pérdida de inserción de al menos 1 mm en cada paciente. Las PDs de más de 5 mm se asociaron con una pérdida de inserción periodontal de al menos 2 mm en 80 de 82 participantes (98%).

Los hallazgos clínicos del aumento de la PD periodontal y la pérdida de inserción periodontal, junto con la colonización de los patógenos periodontales, apoyan el concepto de que los cambios clínicos y microbianos asociados con el inicio de la periodontitis pueden manifestarse primero en las regiones del tercer molar de los adultos jóvenes. La presencia visible de terceros molares en adultos jóvenes se asocia significativamente con enfermedad periodontal en dientes distintos de los terceros molares.

Caries. Los estudios de caries oclusales en terceros molares asintomáticos informaron una frecuencia creciente de caries con mayor edad y terceros molares erupcionados. Los terceros molares mandibulares se afectan más frecuentemente que los terceros molares superiores. Los datos de los 6.793 participantes en el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), que se sometieron a un examen clínico para la enfermedad periósea y la caries, revelaron que menos del 2 por ciento de los participantes de mediana edad y mayores con un tercer molar visible retenido estaban libres de caries coronales y patología periodontal.

Quiste o tumor asociado con el diente. Los quistes y tumores odontogénicos ocurren en algunos pacientes con terceros molares impactados, aunque son relativamente raros. Muchos de estos pacientes son asintomáticos y los quistes y tumores sólo se identifican incidentalmente en el examen radiográfico panorámico. Pueden encontrarse cambios quísticos en el examen histopatológico del tejido blando asociado con terceros molares impactados asintomáticos, especialmente en pacientes mayores de 20 años.

El tratamiento de los terceros molares en el grupo C también se centra en la eliminación de la enfermedad. Las opciones de tratamiento son restaurar el diente, la terapia periodontal y el cuidado de la higiene, o la extracción.

 

TERCER MOLARES DEL GRUPO D: SÍNTOMAS Y AUSENCIA DE ENFERMEDAD

La toma de decisiones clínicas para pacientes con terceros en el grupo D sigue siendo un reto. Los pacientes con cuatro terceros molares libres de enfermedad asintomáticos no son comunes. Kinard y Dodson realizaron un estudio, cuyos resultados mostraron que en 29 participantes (11,6%), todos los terceros molares presentes eran asintomáticos y libres de enfermedad. Muchos terceros molares en el grupo D entran en erupción completamente en la boca o permanecen encerrados dentro del hueso. A falta de pruebas que apoyen la retención o la remoción rutinaria del tercer molar, el dentista debe revisar los riesgos y los beneficios de la extracción versus la retención; y sopesar las propias preferencias del paciente y los riesgos o beneficios percibidos.

 

CONCLUSIONES

Los datos clínicos basados ​​en la evidencia recogidos de investigaciones prospectivas muestran que un tercer molar asintomático no refleja necesariamente una ausencia de enfermedad.

Por lo general, se debe considerar la eliminación de los terceros molares erupcionados e impactados cuando causan dolor considerable, están infectados, se asocian con patología destructiva de los huesos, son cariados o afectan negativamente la salud de los dientes adyacentes. Además, los profesionales deben eliminar los terceros molares que se espera sean problemáticos bajo dentaduras postizas, se encuentren en sitios de osteotomías planificadas o interfieran con movimientos ortodónticos planeados.

Los datos actuales no son suficientes para refutar o apoyar la eliminación profiláctica de terceros molares en el grupo D frente a la vigilancia activa. Aunque el manejo de tercer molar suele ser sencillo, falta la evidencia que sustente la extracción versus  mantenimiento de terceros molares asintomáticos, libres de enfermedad (grupo D).

 

Fuente:

Steed MB, The indications for third-molar extractions. JADA 2014; 145(6):570-573.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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